Etapes de la chirurgie orthognatique

La¬†chirurgie¬†orthognathique d√©signe la chirurgie des os de la¬†m√Ęchoire. Elle est principalement indiqu√©e pour corriger une¬†malformation cong√©nitale¬†(qui survient d√®s la¬†naissance) ou acquise (traumatisme, accident). Elle peut concerner le maxillaire (os sup√©rieur) et/ou la¬†mandibule (os inf√©rieur).

G√©n√©ralement, cette chirurgie est pr√©c√©d√©e d’un traitement d’orthodontie¬†qui consiste √† placer des broches dans la bouche du patient afin d’aligner les dents. L’intervention chirurgicale¬†se r√©alise sous¬†anesth√©sie g√©n√©rale.

Dans cette rubrique vous trouverez de nombreux conseils afin de vous préparer au mieux à cette phase chirurgicale.

1) Première consultation

La premi√®re consultation chez le chirurgien maxillo-facial est rarement de la propre initiative du patient. En g√©n√©ral, c’est l’orthodontiste, le dentiste traitant ou le m√©decin g√©n√©raliste qui demande un avis concernant une √©ventuelle chirurgie orthognathique.

Cette consultation est stéréotypée, tout comme la plupart des étapes de la prise en charge.

Objectifs de cette premi√®re consultation :

  • Evaluer les plaintes et les demandes du patient
  • Poser un diagnostic pr√©cis et une √©ventuelle indication chirurgicale
  • Expliquer les principes de la prise en charge orthodontico-chirurgicale
  • Etapes et dur√©e de traitement
  • Principes d’hygi√®ne bucco-dentaire

D√©roulement de la consultation :

Le bilan clinique :

  • Motivation(s) du patient : g√®ne fonctionnelle (douleur, craquements, ressauts des articulations temporo-mandibulaires), d√©chaussement ou pertes dentaires, g√™ne masticatoire, demande esth√©tique…
  • Etude de l’occlusion dentaire : mise en √©vidence du type de dysmorphose
  • Etude du parodonte et du niveau d’hygi√®ne bucco-dentaire
  • Analyse esth√©tique du visage de face et de profil

Examen des empreintes dentaires (r√©alis√©es en principe par le dentiste ou l’orthodontiste)

Bilan radiologique pour mettre en √©vidence les d√©calages osseux

Prise de photographies sous des incidences standardis√©eS

Durée :

En g√©n√©ral, la dur√©e de la premi√®re consultation chirurgicale est d’environ une demi-heure.

Au terme de ce bilan, le chirurgien adresse un courrier √† son correspondant orthodontiste afin de confirmer l’indication chirurgicale. Le plan de traitement global est √©voqu√© et clairement expliqu√© au patient. Celui-ci doit l’avoir parfaitement compris pour pouvoir y adh√©rer totalement. Un protocole ortodontico-chirurgical est en effet un traitement souvent long qui n√©cessite une participation active du patient √† toutes les √©tapes.

Le patient est alors réadressé à son orthodontiste pour débuter la préparation dentaire.

2) La préparation

Une préparation orthodontique précédant la chirurgie orthognathique est quasi systématique. Votre orthodontiste vous en expliquera clairement les raisons et le déroulement.

But :
La pr√©paration orthodontique a pour but de parfaitement aligner les dents des arcades maxillaire et mandibulaire. On appelle cela la phase de ¬ę d√©compensation dentaire ¬Ľ. Ainsi, apr√®s r√©alisation des ost√©otomies chirurgicales, elles pourront s’engrener correctement dans leur nouvelle position.

Déroulement :
La pr√©paration orthodontique d√©bute souvent apr√®s la premi√®re consultation maxillo-faciale. Parfois, lorsque l’orthodontiste est certain de la n√©cessit√© d’un geste chirurgical, il peut d√©buter le traitement en attendant que son patient puisse rencontrer le chirurgien dont les d√©lais de consultation sont parfois longs.

Le travail de l’orthodontiste est de modifier la position des dents gr√Ęce √† la mise en place de brackets et de bagues. Il existe plusieurs syst√®mes dont votre praticien vous parlera ; certains sont plus discrets que d’autres (orthodontie linguale).

Des empreintes sont r√©alis√©es r√©guli√®rement pour juger de l’avanc√©e de la pr√©paration. Lorsque l’orthodontiste pense que sa pr√©paration orthodontique pr√©-chirurgicale est termin√©e, il renvoie le patient au chirurgien maxillo-facial afin qu’il confirme la possibilit√© de r√©aliser le geste chirurgical et d√©termine la date op√©ratoire.

Les dents de sagesse inférieures incluses doivent fréquemment être retirées au minimum 6 mois avant le geste chirurgical car elles peuvent entraver la réalisation de la chirurgie.

Durée :
La préparation orthodontique est plus ou moins longue. Elle dure en général entre 6 mois et 2 ans.

3) La phase pré-opératoire

Lorsque l’orthodontiste pense avoir termin√© la pr√©paration orthodontique, il adresse de nouveau son patient au chirurgien avec un courrier et des moulages dentaires r√©alis√©s r√©cemment.

But :
Accord du chirurgien pour la chirurgie.
Explications données par le chirurgien au patient sur la chirurgie, les suites et les complications éventuelles.
Détermination des gestes chirurgicaux à réaliser.
Choix de la date opératoire.
Confection des guides chirurgicaux par le prothésiste dentaire

Déroulement :
Consultation avec le chirurgien.
V√©rification de l’avanc√©e de la pr√©paration orthodontique √† partir des moulages dentaires. Ceci permet de pr√©voir la stabilit√© du geste chirurgical √† la fin de l’intervention. Le chirurgien peut repousser la date op√©ratoire s’il juge que la pr√©paration orthodontique n’est pas termin√©e.
D√©termination pr√©cise de l’intervention chirurgicale qui sera r√©alis√©e (ost√©otomie de Le Fort I, ost√©otomie sagittale mandibulaire ou ost√©otomie bimaxillaire) pour normaliser l’occlusion tout en obtenant des rapports harmonieux du visage.

Information du patient sur le geste chirurgical, la dur√©e d’hospitalisation, les suites postop√©ratoires, les complications possibles…Voir Fiches chirurgicales

Mise en place du mat√©riel orthodontique adapt√© √† la chirurgie par l’orthodontiste (arcs chirurgicaux avec potences). Il permettra la mise en place d’√©lastiques intermaxillaires n√©cessaire au blocage postop√©ratoire.

Consultation pr√©-anesth√©sique comme avant toute intervention chirurgicale, environ 15 jours avant la date chirurgicale. C’est √©galement l’occasion de rencontrer le proth√©siste dentaire chirurgical qui va simuler la chirurgie qui sera r√©alis√©e et r√©aliser les guides chirurgicaux.

R√©alisation des guides chirurgicaux. En fonction des mouvements osseux d√©termin√©s par le chirurgien (avanc√©e mandibulaire, impaction maxillaire…), des plans de morsure sont r√©alis√©s avant la chirurgie par le proth√©siste dentaire. Ils seront utilis√©s pendant l’intervention pour r√©gler tr√®s pr√©cis√©ment la position des m√Ęchoires.

Durée :
La date op√©ratoire est propos√©e par le chirurgien en accord avec son patient. En fonction du programme op√©ratoire du chirurgien, plus ou moins charg√©, le d√©lai avant la chirurgie varie d’un mois √† trois mois environ.

L’arr√™t d’un √©ventuel tabagisme est conseill√© 15 jours au minimum avant l’intervention afin de simplifier les suites postop√©ratoires (meilleure cicatrisation muqueuse, diminution du risque anesth√©sique …).

4) L’hospitalisation

LE¬†JOUR DE L’HOSPITALISATION :
Le patient entre habituellement le jour pr√©c√©dent l’intervention, parfois le jour m√™me. Des chambres seules sont disponibles √† l’h√īpital ou en clinique. Il faut en faire la demande assez t√īt et une taxe suppl√©mentaire est habituellement retenue. Ces chambres seules peuvent cependant √™tre donn√©es √† des patients dont la pathologie est plus grave √† n’importe quel moment sur d√©cision m√©dicale. Le patient rencontre de nouveau son chirurgien qui r√©pond aux √©ventuelles derni√®res questions qu’il se pose.

L’anesth√©siste s’assure de nouveau que le patient peut √™tre endormi en toute s√©curit√©. Une pathologie pulmonaire passag√®re par exemple (bronchite, pneumonie…) peut conduire √† repousser l’intervention.

LE¬†MATIN DE L’INTERVENTION :
Une pr√©-m√©dication est administr√©e au patient par une infirmi√®re du service d’hospitalisation peu avant qu’il soit conduit au bloc op√©ratoire.
Le patient est conduit au bloc op√©ratoire dans son lit par l’√©quipe de brancardage. L’horaire de passage pr√©vu peut varier parfois de quelques heures en fonction du d√©roulement des interventions pr√©c√©dentes.
Au sortir de l’intervention, le passage en salle de r√©veil du bloc op√©ratoire dure environ une heure trente, puis le patient est remont√© dans sa chambre.

LE¬†SOIR DE L’INTERVENTION (J0) :
Le patient a la m√Ęchoire du haut bloqu√©e avec celle du bas √† l’aide d’√©lastiques (blocage intermaxillaire). Cette contention permet de stabiliser le montage r√©alis√© sur les m√Ęchoires pour que la consolidation osseuse se fasse strictement dans la position d√©sir√©e.

La sonde naso-gastrique est retir√©e le soir m√™me. Elle a servi √† vider l’estomac et diminuer les risques de vomissements postop√©ratoires.

Les éventuelles douleurs sont calmées par des antalgiques adaptés. Le patient est régulièrement invité à apprécier sa douleur sur une échelle de 1 à 10 pour que le meilleur traitement anti-douleur puisse être administré. Les interventions de chirurgie orthognathique sont habituellement peu douloureuses et bien calmées par les antalgiques.

En g√©n√©ral, il n’y a pas de drainage des sites op√©ratoires. Cependant si le saignement a √©t√© important durant l’intervention, le chirurgien peut d√©cider de mettre en place un syst√®me de drainage pour 24 heures (fins tuyaux sortant √† travers la peau sous le rebord mandibulaire et aspirant les suintements de sang dans les tissus, pour √©viter la formation d’h√©matomes postop√©ratoires).

Des vessies de glace sont appliquées sur les joues et le repos se fait en position demi-assise.

LE¬†LENDEMAIN DE L’INTERVENTION (J1) :
Reprise de l’alimentation par la bouche (liquide).
Lever du patient. La chirurgie orthognathique ne rend pas malade ou invalide. Un lever pr√©coce permet de faire r√©gresser l’Ňďd√®me plus rapidement.
Apprentissage de l’hygi√®ne buccodentaire (jet dentaire et bains de bouche). Celle-ci est indispensable pour diminuer le risque d’infection postop√©ratoire.
Radiographies de contr√īle.

LE¬†SURLENDEMAIN DE L’INTERVENTION (J2) :
Apprentissage du retrait et de la mise en place des √©lastiques par le patient lui-m√™me. A partir de ce jour, et pour une quinzaine de jours, le patient doit retirer ses √©lastiques avant les repas et les reposer apr√®s les repas pour que les m√Ęchoires restent guid√©es dans la bonne position durant la phase de consolidation osseuse. Pass√©s une quinzaine de jours, les √©lastiques doivent √™tre port√©s seulement la nuit.

Apprentissage des exercices de gymnastique mandibulaire pour limiter les douleurs articulaires postopératoires.

Départ du patient à domicile.

DUREE :
L’hospitalisation est habituellement de 3 jours. Elle peut √™tre exceptionnellement rallong√©e en cas de complication per ou postop√©ratoire pr√©coce.

5) Le retour à domicile

Le patient rentre √† domicile habituellement deux jours apr√®s l’intervention chirurgicale. Une ordonnance tr√®s compl√®te lui est remise apr√®s explications du chirurgien.

Les points à respecter à domicile :

Se reposer¬†plusieurs heures par jour, de pr√©f√©rence en position demi-assise afin d’√©liminer l’Ňďd√®me du visage au plus vite. La nuit, dormir avec la t√™te de lit sur√©lev√©e ou au moins un oreiller. Beaucoup se reposer en phase postop√©ratoire permet de r√©cup√©rer plus rapidement de son intervention. Un arr√™t de travail d’un mois est prescrit. Un arr√™t d’activit√©s sportives de deux mois doit √™tre respect√©.

L’alimentation¬†doit √™tre tr√®s molle pendant six semaines environ. Il faut durcir tr√®s progressivement son alimentation (liquide juste apr√®s l’intervention, mix√©e au bout d’une semaine, normale apr√®s 6 semaines). Il ne faut pas vouloir manger normalement trop rapidement, afin de respecter la p√©riode de consolidation osseuse. Il ne faut pas non plus manger liquide trop longtemps afin que le fonctionnement des m√Ęchoires reprenne au plus t√īt.

L’hygi√®ne endobuccale¬†est fondamentale. Les cicatrices muqueuses √† l’int√©rieur de la bouche ne seront parfaitement cicatris√©es qu’apr√®s 15 jours environ. Pendant toute cette p√©riode post-op√©ratoire, une hygi√®ne insuffisante peut entra√ģner une infection du site op√©ratoire. Il faut donc r√©aliser un brossage dentaire avec une brosse √† dent chirurgicale plus un bain de bouche apr√®s chaque repas. Le tabagisme est fortement d√©conseill√©. Les bains de bouche peuvent √™tre stopp√©s apr√®s une quinzaine de jours.

La glace.¬†Il faut appliquer de la glace plusieurs heures par jour sur les joues pendant une quinzaine de jours apr√®s l’intervention. Il peut s’agir de vessies de glace ou du syst√®me de bandeau r√©frig√©rant distribu√© par la soci√©t√© ALLEGRE CHIRURGIE qui a notre pr√©f√©rence car il lib√®re les mains et permet les activit√©s courantes (lecture…) tout en conservant une atmosph√®re froide autour des zones op√©r√©es. La glace a un effet anti-inflammatoire, anti-infectieux et antalgique. Elle limite √©galement le risque infectieux.

Contr√īler le blocage des m√Ęchoires.¬†Votre chirurgien vous a appris avant la sortie de l’h√īpital √† retirer et remettre les √©lastiques qui retiennent vos m√Ęchoires serr√©es. Le timing doit √™tre le suivant :

Pendant 15 jours¬† ne retirer les √©lastiques que pendant les p√©riodes de repas. Le reste du temps, les √©lastiques doivent maintenir les m√Ęchoires en place, parfois guid√©es par le plan de morsure du proth√©siste.

Apr√®s 15 jours¬†¬†et jusqu’au rendez-vous de contr√īle avec le chirurgien, ne garder les √©lastiques que la nuit.

Pendant la phase de blocage quasi-permanent (les 15 premiers jours apr√®s l’intervention), la s√©quence doit donc √™tre la suivante

  • Retirer les √©lastiques (et le plan de morsure si votre chirurgien vous a demand√© de le garder
  • Repas
  • Hygi√®ne endobuccale
  • R√©√©ducation des articulations (cf. dessous)
  • Remise en place des √©lastiques (et √©ventuellement du plan de morsure).

LA¬†R√Č√ČDUCATION DES ARTICULATIONS TEMPOROMANDIBULAIRES (ATM) :

Le blocage maxillo-mandibulaire (BMM) recommand√© par votre chirurgien a pour but de maintenir les m√Ęchoires strictement dans la bonne position afin que la consolidation osseuse se fasse dans la position optimale.

Cependant, cette immobilisation forc√©e des m√Ęchoires n’est pas favorable √† la physiologie des ATM et peut engendrer des douleurs, des tensions, voire des limitations d’ouverture buccale persistantes dans la phase post-op√©ratoire. D’autant plus que le geste chirurgical survient chez des patients pr√©sentant d√©j√† des probl√®mes articulaires (douleurs, claquements, ressauts…) du fait de leur dysmorphose dento-maxillaire.

Il faut donc limiter au maximum l’effet n√©faste du BMM sur la physiologie articulaire, et cela passe par une r√©√©ducation bien conduite des ATM.


LA¬†R√Č√ČDUCATION :

Trois types de mouvements doivent être répétés :

  • La diduction : cela consiste √† faire glisser sa mandibule (m√Ęchoire du bas) vers la droite puis vers la gauche le plus loin possible.
  • La propulsion : cela consiste √† pousser sa mandibule vers l’avant pour faire passer les dents du bas en avant des dents du haut.
  • L’ouverture / fermeture buccale.

Il faut r√©aliser cette gymnastique pendant deux √† trois minutes apr√®s chaque repas (avant de remettre en place les √©lastiques), et ce pendant au moins deux mois apr√®s l’intervention. Au tout d√©but, il est tr√®s difficile de r√©aliser ces mouvements et il ne faut pas s’en inqui√©ter. Puis cette gymnastique devient progressivement plus simple √† mesure que l’ouverture buccale s’am√©liore.

Il est fondamental de réaliser cette gymnastique très sérieusement sous peine de voir se développer des pathologies articulaires très difficile à traiter par la suite.

Parfois, malgr√© une r√©√©ducation bien faite, il arrive que l’ouverture buccale reste un peu limit√©e. Votre chirurgien vous confiera alors √† un kin√©sith√©rapeute sp√©cialis√© dans les pathologies maxillofaciales pour vous aider dans cette r√©√©ducation.

CONSULTATION¬†DE CONTR√ĒLE

Une consultation est syst√©matiquement programm√©e environ 1 mois apr√®s l’intervention chirurgicale afin de v√©rifier la simplicit√© des suites op√©ratoires.

En¬†cas d’inqui√©tude quelconque concernant les suites op√©ratoires, n’h√©sitez jamais √† contacter votre chirurgien, soit au t√©l√©phone soit par e-mail.

6) Les consultations post-opératoires

 

Trois consultations post-opératoires sont habituellement programmées.

Consultation¬†1 mois apr√®s l’intervention :

Cette consultation permet au chirurgien de s’assurer que les suites de l’intervention sont simples :

  • Aucune douleur
  • Pas d’infection
  • Les points endobuccaux ont disparus
  • L’Ňďd√®me du visage a partiellement regress√© (d’environ 80%)
  • L’ouverture buccale a bien r√©cup√©r√© (d’environ 50 √† 80% selon les types d’interventions)

A partir de cette consultation, les bains de bouche peuvent √™tre arr√™t√©s et l’alimentation peut √™tre progressivement normalis√©e. Le chirurgien vous reconfie alors √† votre orthodontiste afin qu’il vous reprenne en charge pour la phase de finitions orthodontiques.


Consultation¬†environ¬†4 mois apr√®s l’intervention :

Cette consultation est l’occasion de r√©aliser un bilan radiologique de contr√īle afin de s’assurer que la consolidation osseuse s’est effectu√©e normalement. Les radios sont r√©alis√©es dans l’unit√© de consultation, juste avant la consultation avec le chirurgien.

Le chirurgien s’assure √©galement de l’absence de douleurs, de la reprise d’une alimentation normale, et du fonctionnement normal des articulations temporo-mandibulaires.

Un bilan photographique de contr√īle est r√©alis√©.


Consultation¬†entre 8 mois et 1 an apr√®s l’intervention :

Cette consultation est principalement l’occasion de discuter du devenir des plaques et vis en titane qui ont √©t√© pos√©es lors de votre intervention chirurgicale. Ce mat√©riel est en effet inutile d√©s lors que la consolidation osseuse est obtenue, ce qui est toujours le cas un an apr√®s l’intervention. Trois possibilit√©s :

Soit le mat√©riel n’est pas g√™nant

Il peut alors √™tre laiss√© en place √† vie sans aucun probl√®me, le titane √©tant ¬ę biocompatible ¬Ľ, c’est-√†-dire parfaitement tol√©r√© par le corps humain.

Soit le matériel est gênant

Il est alors recommand√© de le retirer car la g√™ne ressentie li√©e au mat√©riel ne va pas dispara√ģtre si le mat√©riel est laiss√© en place. La consolidation √©tant obtenue, il n’y a aucun risque √† retirer le mat√©riel.


Soit vous pratiquez un sport ¬ę √† risque de traumatisme maxillofacial ¬Ľ

De nombreux sports vous exposent √† un √©ventuel traumatisme du visage (sports de combat, football, rugby, basket, √©quitation…). Si vous receviez un coup important au niveau du visage alors que du mat√©riel en titane est en place, il pourrait s’ensuivre une ou des fractures un peu complexes du massif facial dont la biom√©canique est perturb√©e par tout le mat√©riel en titane (une chirurgie bimaxillaire par exemple exige la pose de 6 plaques et 24 vis en titane !).

Dans ces conditions, il est alors recommandé de retirer tout le matériel en titane.

Points particuliers :

Parfois le chirurgien peut vous revoir que deux fois apr√®s l’intervention s’il juge cela suffisant : la premi√®re fois environ un mois apr√®s la chirurgie, et une seconde fois environ 8 mois apr√®s la chirurgie.

Lorsque l’on d√©cide de retirer le mat√©riel en titane, il faut le faire environ un an apr√®s le geste chirurgical initial. C’est en effet le meilleur moment pour que l’intervention soit la plus simple.

La derni√®re consultation (environ 1 an apr√®s l’intervention) peut √©galement √™tre l’occasion de discuter d’un √©ventuel geste chirurgical compl√©mentaire qui peut √™tre r√©alis√© en m√™me temps que l’ablation du mat√©riel titane :

  • G√©nioplastie
  • Rhinoplastie
  • Chirurgie pr√©-implantaire…
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